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ふ　り　が　な 氏　　　　　名 お申し込み年月日 年　　　月　　　日 ふ　り　が　な 住　　　　　所 〒 都道 府県 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　/FAX ふ　り　が　な 配達場所の 住　　　　　所 〒 都道 府県 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　/FAX 支払い方法 １．郵便振替　　　　　　　　　　　　２．銀行振込 ※１．の場合振込手数料無料です。２．の場合はお客様負担となります。 配達希望日時 　　　　　　　　　　年　　　　　　　　月　　　　　　　　日　　　　　　　　　　　　午前　　　　/　　　　午後 送　　　　料 １万円以上の場合無料 １万円未満の場合\510 注文品名 税込価格 個　　数 注文品名 税込価格 個　　数 ＰＣ３プラス（150ｍｌ） 3,045 ＬＡＶＥＲ　ＦＬＵＥＲ・ＦＬＵＥＲ (80ml) 8,400 ＰＣ３プラス（250ｍｌ） 5,050 ＬＡＶＥＲ　ＦＬＵＥＲ・ＧＥＬＥＥ (20g) 10,500 ＬＡＶＥＲ　Ｈ２Ｏ (150ml) 3,885 ＬＡＶＥＲ　ＦＬＵＥＲ・ＣＲＥＭＥ (20g) 7,875 ＬＡＶＥＲ　ＢｏｄｙＬｏＴｏｉｏｎ (300ml) 5,250 パワーコラーゲン (750ml) 7,140 花風ガード（花粉症対策新商品） 2,940 パワーコラーゲン（浴用） (600g) 3,675 通信欄